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三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床分析

发布日期:2019-01-08 浏览次数[] 文章来源:网上收集

                作者:陈彪,陈景繁,刘远文,朱慧如,易新平 

【摘要】  目的 探讨三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床应用价值。方法 回顾性分析78例三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床病例资料。结果 78例患者成功进行三镜联合治疗,术后少量胆汁漏4例,无出血、伤口感染等并发症,所有病例均痊愈出院,随访6~12个月无残余结石和反流性胆管炎。结论 三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石是安全可靠、疗效确切的微创治疗手段,值得推广。

【关键词】  胆囊结石病;胆总管结石;腹腔镜;十二指肠镜;胆道镜;微创外科手术

  胆囊结石合并胆管结石并非少见,约占胆石症病人9.3%~33.0%[1,2],对于此类疾病的治疗方法,传统的手术方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术,开腹手术创伤大,而且住院时间长。随着微创外科技术和内镜技术的进一步发展,腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在胆道外科的应用愈来愈广泛。自2004年1月~2006年6月,我们采用三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石78例病人,取得了疗效肯定、创伤小的满意效果,现报道如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料 

  本组78例中,男48例,女30例,年龄24~86岁,平均53岁。所有病例均经B超、CT、ERCP、MRCP等检查确诊,其中胆囊结石合并胆总管结石61例,胆囊结石合并左右肝管结石17例;胆总管直径9~28mm,平均16mm,单发结石54例,多发结石24例,结石直径8~24mm,平均15mm。

  1.2  治疗方法 

  78例均进行ERCP检查,以明确胆管结石的大小、数量、分布及软硬度。48例行内镜下乳头括约肌切开(EST)和网篮取石术,次日复查淀粉酶,结石取净后2~3天可行腹腔镜胆囊切除术(LC),30例因结石直径大于结石远端胆总管直径,或结石>1.5cm,估计结石难以取出,放弃EST取石术,选择行腹腔镜下取管切开、胆道镜取石、胆总管一期缝合或T管引流术再切除胆囊。气管插管全麻后,常规建立气腹,置入腹腔镜器械,于胆囊三角分离胆囊管,远端钛夹钳闭,提取胆囊颈部显露胆总管,穿刺确认后纵行切开胆总管约1.0~1.5cm,切缘缝线缝扎止血做牵引,如结石位于切口附近,可直接钳夹取石,或用操作钳将结石推至切口处取出;如结石离切口位置较远,置入电子胆道镜和取石网篮取出结石,取出结石装入收集袋内取出。取石完毕用胆道镜仔细探查,上至左右肝管开口,下至十二指肠乳头开口,确认无残余结石,胆管无炎性水肿,下端通畅者,可不置T管,将胆总管切口一期缝合,用4-0无损伤线间断缝合,针距与边距以1~1.5cm为准,反之,若结石较多反复套取结石且胆管有炎性水肿或下端欠通畅者,胆总管内置入相应大小的T型管,间断缝合胆总管切口,最后离断胆囊管,切除胆囊。检查无胆汁漏后,小网膜孔处置入腹腔引流管1根,取出收集袋和胆囊。腹腔引流管于术后72h拔除,T型管于术后2~3周经造影检查无异常后给予拔出。

  2  结果
      
  本组78例患者经三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石获得成功。十二指肠镜和腹腔镜联合治疗48例,均于腹腔镜胆囊切除术后4天出院;腹腔镜和电子胆道镜联合治疗30例,经胆总管切开取石一期缝合24例,取出结石直径为0.3~1.5cm,1~6枚,术后24h肠功能恢复,并可进流质饮食,术后少量胆汁漏4例,予通畅引流3~5天后痊愈,术后5~6天出院;经胆总管切开取石、T管引流术6例,取出结石直径0.5~2.4cm,2~8枚,术后24~48h肠功能恢复,术后72h恢复饮食并拔出腹腔引流管,术后7天出院,术后2~3周返院,经T管行胆管造影证实,胆总管下端通畅,无残余结石,给予拔除T管。随访6~12个月,全部患者无反流性胆管炎的临床表现。

  3  讨论
      
  三镜联合治疗的优势:胆囊结石合并胆管结石,如传统的开腹胆总管切开取石T管引流术式,手术创伤大,恢复慢,住院时间长,不具备微创特点,而且胆管残余结石发病率高,许多医院处理方法是3个月后再次手术取石,甚至多次手术也不能达到满意效果。现在腹腔镜、十二指肠镜、腹腔镜的应用,为解决这一难题开辟了非常有效的治疗途径,提高了治疗成功率。腹腔镜具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,深受广大患者的欢迎。十二指肠镜行ERCP确诊合并胆管结石后可直接行EST取石,结石清除率可达80%~90%[3],这使大部分胆囊结石合并胆总管结石患者,可行EST取石加LC术治疗,将胆囊结石和胆总管结石分开处理,将不需切开胆总管,保持了胆道的完整性和正常的生理功能,达到微创的效果,手术时间及术后住院时间大为缩短。本组EST取石加LC术48例,均于LC术后第4天治愈出院。胆道镜的优势在于柔软的镜身,灵活的性能,基本上没有什么盲区,能随心所欲到达某一肝管,解除狭窄,取净结石,从而达到根治结石的目的。胆道镜在直视下进行操作,减少了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率[4]。通过胆道镜不仅可以取石、碎石、冲洗渗出物及泥沙石,还可以检查胆总管下段有无狭窄及其他病理改变,我们体会如果直径6mm的胆道镜可以顺利通过奥狄括约肌进入十二指肠,表明胆管下段很通畅,在取净结石后可直接缝合胆总管。本组24例行一期缝合,均获得满意效果。对于未行EST取石或取石失败的患者,行腹腔镜胆囊切除,胆总管切开胆道镜取石术具有以下特点:①胆囊切除、胆管探查取石均在腹腔镜下完成,微创效果好;②无残石存留,胆道镜在直视下取石,保证无残石的发生;③胆总管一期缝合减少了胆汁的丢失,术中虽切开胆总管(长度一般为1.0~2.0cm),但仍属微创范围,避免了胆道功能的紊乱及电解质失调,加快了机体的恢复,减少了住院天数,比传统手术更优越。因此三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石,可以起到优势互补,兼具软硬镜微创技术的优势,内镜不能处理的胆管结石,可由腹腔镜、胆道镜联合加以解决,与传统开腹手术相比,其创伤小,术后恢复快,住院时间短,也减小了手术所致的痛苦和心理压力;而且,3种治疗手段的联合应用,扩大了胆管一期缝合指征,减少了因放置T管而带来的治疗时间的延长,疗效颇佳。

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